Điều trị Nhiễm trùng huyết

Kháng sinh

Tùy theo kết quả xét nghiệm vi sinh mà thầy thuốc có thể chọn lựa kháng sinh thích hợp (dịch hầu họng/đàm, dịch tiết khí quản, nước tiểu, cấy máu…). Tuy nhiên trong một số trường hợp không thể chọn lựa kháng sinh hướng nguyên nhân được (ví dụ trong trường hợp xét nghiệm vi khuẩn âm tính, tình trạng bệnh không cho phép đợi chờ kết quả, thậm chí đôi khi không cho phép chờ đợi lấy bệnh phẩm xét nghiệm) thì cần dùng kháng sinh theo kinh nghiệm và ngay sau khi có kết quả thì điều chỉnh thích hợp. Có nhiều liệu trình kháng sinh khác nhau tùy theo dịch tễ của từng vùng, từng bệnh viện.

  • Nhiễm khuẩn không xác định được tác nhân:

Kháng sinh thường dùng đầu tiên là Cephalosporin thế hệ III (Ví dụ Cefotaxime 2 g x 3 lần/ ngày). Theo dõi đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng chặt chẽ. Thay kháng sinh nếu trong 48 giờ mà không có sự cải thiện rõ ràng. Lúc này kháng sinh được chọn là Piperacillin liều 4 g x 3 lần/ ngày phối hợp với Aminoglycoside (ví dụ Gentamicine 3 – 5 mg/kg/ngày) phối hợp thêm với Clindamycine liều 600 mg x 3 lần/ ngày.

  • Nhiễm trùng đường tiểu hoặc nhiễm trùng huyết tiêu điểm tiết niệu:

Kháng sinh thường dùng Ampicilline liều 2 g x 3 lần/ngày phối hợp Aminoglycoside (ví dụ Gentamicine 3 – 5 mg/kg thể trọng/ngày).

Các kháng sinh trên điều dùng đường tĩnh mạch.

Protein C hoạt hóa

Protein C hoạt hóa (activated protein C-APC), một chất chống đông (anticoagulant), là tác nhân có tính kháng viêm đầu tiên có hiệu quả trên lâm sàng. Một thử nghiệm lâm sàng quy mô đa trung tâm đã cho thấy protein C hoạt hóa người tái tổ hợp (recombinant human APC) làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân nhiễm trùng huyết đặc biệt là bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng.

APC bất hoạt các yếu tố đông máu Va và VIIIa (a-activated: hoạt hóa) nên làm giảm sự hình thành thrombin. Ức chế hình thành thrombin do APC làm giảm viêm thông qua ức chế quá trình hoạt hóa tiểu cầu, ức chế huy động bạch cầu đa nhân trung tính và sự phóng hạt của các tế bào mast. APC cũng có tác dụng chống viêm trực tiếp bao gồm ngăn cản các monocyte sản xuất cytokine và ức chế bám dính tế bào.

APC rất hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng huyết nhưng đồng thời nó lại cũng có khả năng tăng nguy cơ xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não.

Hồi sức bồi phụ dịch

Trong nhiễm trùng huyết, các chất trung gian điều hòa gây nên tình trạng giãn mạch, tăng tính thấm vi mạch và thoát protein từ mao mạch. Các hiện tượng bệnh lý này gây nên giảm thể tích dịch trong lòng mạch, giảm tiền tải (preload), giảm cung lượng tim (cardiac output) giảm tưới máu và cung cấp ôxy cho tổ chức. Chính vì lý do này mà liệu pháp hồi sức bồi phụ dịch đóng vai trò thiết yếu trong hồi phục và duy trì thể tích trong lòng mạch cũng như cung cấp ôxy cho tế bào.

Hiện nay liệu pháp bồi phụ dịch thường được sử dụng sớm trước khi có những dấu hiệu của sốc. Có thể dùng dung dịch dạng tinh thể (crystalloid) như dung dịch Ringer’s Lactate, dung dịch NaCl 0,9% hoặc các dung dịch dạng keo nhân tạo (artificial colloid) chẳng hạn dung dịch gelatin và kể cả dung dịch albumin người. Chưa có một nghiên cứu trên quy mô lớn nào khẳng định được dung dịch nào có nhiều ưu điểm hơn một cách rõ ràng.

Thuốc vận mạch và trợ tim

Nhằm đảm bảo lượng ôxy cung cấp cho tổ chức một cách thỏa đáng, huyết áp động mạch hệ thống phải được duy trì ở một giá trị nào đó để cung lượng tim được phân bố một cách hợp lý. Mục tiêu này có thể đạt được bằng liệu pháp vận mạch/tăng co bóp cơ tim sau khi đã bồi phụ tương đối đủ dịch trong lòng mạch. Các thuốc thường dùng là nhóm kích thích giao cảm (sympathomimetics) gồm norepinephrine, dopamine, phenylephrine, dobutamine và epinephrine.

Dobutamine thường được sử dụng cho các bệnh nhân nhiễm trùng huyết có tình trạng ức chế cơ tim biểu hiện trên lâm sàng bằng giảm cung lượng tim mặc dù đã được bồi phụ dịch đầy đủ.

Vasopressin, một chất co mạch mạnh, cũng rất hữu ích trong duy trì huyết áp động mạch hệ thống. Vasopressin, thông qua tác dụng lên các V1a receptor, tạo nên những hiệu ứng có lợi trong sốc gồm giãn mạch ở các cơ quan sinh tử như não, mạch vành và phổi nhưng co mạch ở các cơ quan không quan trọng như cơ vân và da.

Liệu pháp Insuline tích cực

Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính nặng, trong đó có nhiễm trùng huyết, thường có hiện tượng tăng đường máu (hyperglycemia) và đề kháng insulin. Đây là nguy cơ của các biến chứng khác nữa như bội nhiễm vi khuẩn (bacterial surinfection), bệnh lý dây thần kinh trong bệnh nặng (critical illness polyneuropathy), rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong.

Điều trị insulin tích cực ở bệnh nhân hồi sức nhằm duy trì đường máu trong khoảng 4.4 (80 mg/l) to 6.1 mmol/L (110 mg/l) làm hạ tỷ lệ tử vong rất rõ so với nhóm điều trị theo liệu trình thông thường, là nhóm có đường máu trong khoảng 10.0 to 11.1 mmol/L. Đây là một khuynh hướng mới mở ra nhiều triển vọng cho nghiên cứu và thực hành lâm sàng. Tuy nhiên một vấn đề cần quan tâm trong liệu pháp điều trị insulin tích cực là nguy cơ hạ đường máu. Các nghiên cứu gần đây khuyến cáo không sử dụng liệu pháp insulin tích cực với đích điều trị là 80–110 mg/L mà thay vào đó là đích 140–180 mg/l để làm giảm nguy cơ hạ đường huyết.

Một số nghiên cứu ban đầu sử dụng các máy theo dõi đường huyết liên tục cũng cho kết quả hứa hẹn. Tuy nhiên việc quyết định điều trị ínulin và mức đường huyết đích phụ thuộc vào điều kiện của từng cơ sở điều trị. Điều quan trọng nhất là tránh làm hạ đường huyết nguy hiểm.

Liệu pháp Corticosteroide

Trước đây, do hiểu cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng huyết là đáp ứng viêm quá mức (xem phần sinh lý bệnh) nên corticosteroid đã được sử dụng với liều chống viêm tương đối cao. Các nghiên cứu theo hướng này đã cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm điều trị tăng cao hơn so với nhóm chứng. Gần đây các nghiên cứu dùng corticosteroid liều thấp ở bệnh nhân có dấu hiệu của suy chức năng tuyến thượng thận trong nhiễm trùng huyết cho thấy có cải thiện tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên cần có nhiều thử nghiệm đa trung tâm quy mô lớn nữa mới có thể có kết luận cuối cùng.

Liệu pháp thay thế chức năng thận và lọc máu

Thẩm phân máu (hemodialysis) và lọc máu (''hemodiafiltration), một dạng của thẩm phân, cũng được dùng trong điều trị nhiễm trùng huyết. Ngoài tác dụng điều trị suy thận cấp thì các phương pháp này cũng có tác dụng lọc các chất có hại như nội độc tố, cytokine (tùy theo kích thước màng lọc sử dụng). Kết quả lâm sàng không thống nhất. Một số thử nghiệm đạt kết quả tốt, một số khác không thấy sự khác biệt có ý nghĩa nào so với nhóm đối chứng.

Dinh dưỡng điều trị

Suy dinh dưỡng (malnutrition) rất thường gặp ở bệnh nhân điều trị tại các đơn vị hồi sức, đặc biệt là các bệnh nhân điều trị dài ngày. Các nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng cho thấy cải thiện dinh dưỡng làm tăng khả năng sống sót, giảm biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện.

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (oral feeding) sớm có kết quả tốt hơn so với nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch (Total Parenteral Nutrition-TPN). Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm có tác dụng duy trì cấu trúc giải phẫu và chức năng của tế bào niêm mạc ruột, hạn chế tình trạng phát tán vi khuẩn và nội độc tố từ đường tiêu hóa vào tuần hoàn (bacterial and endotoxin translocation), duy trì chức năng các cơ quan tiêu hóa khác như tụy và gan. Ngoài ra, việc nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch còn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến catheter.

Các liệu pháp điều trị trong tương lai